보험에 가입하고 나서 가장 궁금한 것 중 하나는
“내가 걸린 병, 이거 보험금 나올까?” 하는 거예요.
특히 **보험금 지급 기준이 되는 ‘질병코드(KCD, ICD 코드)’**를
약관에서 직접 확인하려는 분들이 많은데,
정작 어디에 나오는지, 어떻게 찾아야 하는지 잘 모르는 경우가 많습니다.
이번 글에서는 보험약관에서 질병코드를 확인하는 방법,
어떤 질병이 보장 대상인지 직접 확인하는 꿀팁,
그리고 질병코드에 따라 보험금 지급이 달라질 수 있는 이유까지
쉽게 정리해드릴게요.
질병코드란?
질병코드는 의료기관에서 사용하는 표준 질병 분류 체계입니다.
국내에서는 주로 **KCD 코드(한국표준질병사인분류)**를 사용하며,
이는 국제적으로 쓰이는 ICD 코드를 바탕으로 정리된 것입니다.
예를 들면,
C34: 폐암
I21: 급성 심근경색
G45: 일과성 허혈발작 (TIA)
I63: 뇌경색
I61: 뇌출혈
보험사에서는 이 질병코드를 바탕으로 보장 여부와 지급 조건을 판단합니다.
질병코드, 보험약관에서는 어디서 확인하나요?
보험약관에는 모든 질병코드가 나열돼 있는 건 아니지만,
보장되는 특정 질병이나 보장 대상 범위가 나와 있는 섹션에서
관련 질병코드를 함께 표시하는 경우가 많습니다.
확인 가능한 위치는 아래와 같습니다:
특정 질병 관련 특약 약관
→ 예: 뇌혈관질환, 허혈성심장질환, 암 특약 등
→ "보장하는 질병의 범위" 항목에 KCD 코드 표기지급 기준 또는 정의 부분
→ “뇌출혈은 I60~I62에 해당하는 질병을 말한다” 식으로 명시됨부록 또는 별표 항목
→ 일부 약관에서는 질병코드를 표 형태로 정리해 부록에 수록
질병코드 확인 예시
약관 예시 문구:
“뇌혈관질환 진단비는 KCD상 I60~I69에 해당하는 경우를 보장합니다. 단, G45는 제외됩니다.”
이 문장만 봐도
I60~I69: 보장
G45: 보장 제외 (일과성 허혈발작)
이라는 걸 바로 알 수 있어요.
왜 질병코드 확인이 중요할까?
1. 보장 대상인지 아닌지 바로 알 수 있음
진단서에 적힌 질병명이 애매할 때,
코드를 보면 보장 여부가 명확해집니다.
2. 보험금 지급 금액이 달라질 수 있음
예: 뇌출혈(I61)은 고액 지급,
뇌경색(I63)은 상대적으로 낮은 금액
일과성 허혈발작(G45)은 지급 제외
3. 질병명보다 코드로 판단하는 경우 많음
보험사는 질병명보다 코드 기준으로 지급 심사를 진행하기 때문에
병명이 같아도 코드가 다르면 지급 여부가 달라질 수 있습니다.
질병코드 직접 확인하는 방법
건강보험심사평가원 홈페이지
→ 질병코드 검색 메뉴에서 코드 확인 가능병원 진단서 또는 의무기록지
→ 진단서 상단 또는 하단에 ICD/KCD 코드가 함께 기재돼 있음보험사 고객센터 또는 앱
→ 보험금 청구 메뉴에서 해당 질병코드 보장 여부 안내 가능
마무리
보험약관에서 질병코드는 보장 여부를 결정짓는 핵심 기준입니다.
보험사와의 해석 차이를 줄이려면
단순 병명보다는 질병코드를 정확히 확인하는 습관이 필요해요.
정리하자면,
질병코드는 KCD(또는 ICD) 기준이며,
약관의 특약 항목, 정의 파트, 부록 등에서 코드 확인 가능
같은 병명이라도 질병코드가 다르면 보장 범위가 다를 수 있음
병원 진단서에서도 직접 질병코드 확인 가능
보험은 결국 약관과 질병코드로 말하는 제도입니다.
꼼꼼히 확인하면, 내가 받을 수 있는 보험금을 놓치지 않을 수 있어요.